陸送約款を確認したうえで同意しますか？ 同意する
依頼営業所 HRS
営業所		 富山本社
福井営業所
信州営業所
広島営業所
ご
依
頼
主
ご依頼について 初めて依頼する 以前に依頼したことがある
お名前　個人様
例：陸送太郎		 お名前　個人様
(フリガナ)
例：リクソウタロウ
法人会社名
例：株式会社ＨＲＳ		 担当者名  
例：陸送太郎
メールアドレス
例：info@hrs-rikuso.com
ご住所 ※下記住所は新住所ですか？旧住所 新住所
〒    
例：933-0816 富山県 高岡市二塚1170
電話番号
例：0766-62-0120		 FAX番号
例：0766-62-0880
携帯番号
例：080-0000-0000
例：0766-62-0120
引
取
先
お名前 業者 個人  担当者名  担当者携帯番号
ご住所 ※下記住所は新住所ですか？旧住所 新住所
〒   
 例：0766-62-0120　※半角数字で入力ください。
引取希望日 年 月 日    時 分
※ご希望に沿えない場合がございますので予めご了承ください。
決定引取日 年 月 日    時 分
納
車
先
お名前 業者 個人  担当者名  担当者携帯番号
ご住所 ※下記住所は新住所ですか？旧住所 新住所
〒   
 例：0766-62-0120　※半角数字で入力ください。
納車希望日 年 月 日    時 分
※入金確認後の期日決定とさせていただきます。
※ご希望に沿えない場合がございますので予めご了承ください。
決定納車日 年 月 日    時 分
車
輌
に
つ
い
て
ご希望の陸送形態 HRS専属車両 傭車でも可 任せる
ご希望の車両 ①自陸送 ②3tセルフ ②-1 11tセルフ ③2台積み ④フラトップ1台積み ⑤キャリアカー ⑥25tウイング
種類 普通車 中型車 大型車 トレーラー 農機具 車輌建機 バイク タイヤ
ゴムキャタ
鉄キャタ
車名 登録ナンバー 年式 年
グレード 型式 車検有・無 有 無
車両状態 可動車 不動車 （積車までの100m程は可動可能）
不動車 ※不動車の場合は、右下の注意箇所欄に内容を記載して下さい。		 ★特殊車両 特殊
特殊じゃない
自陸送について 可能 不可
※自陸送とは、お客様の車を運転して運ぶことを自陸送といいます。
※パンク等についてはこちらで責任を持てませんのでご了承ください。		 ★積載車希望 希望
希望しない
※積載車は、トラックに載せて運ぶことをいいます。
(最低地上高  センチ） その他不良箇所や注意箇所
所持品（積載）又はチューニング内容
エアサス 有 無
※エアサス有の場合 動く
動かない
リフトアップ 有 無
車高調 有 無
ブレーキ 良 不
タイヤ 良 不
タイヤの種類 ノーマル
スタッドレス 		引き取りの際に4tワイド(2m50cm以上)
の車が入りますか		 入る 入らない
※タイヤが
ノーマルの場合
チェーンが必要ですか		 必要
必要ない 		納車の際に4tワイド(2m50cm以上)
の車が入りますか		 入る 入らない
ハイドロ 有 無 点検は必要ですか 必要 いらない
バッテリー 良 不 車検証コピー 有 無
出品No 出品会社名
オイル 有 無 ポスNo 引取り会社名
長さ cm
ハンドル位置 右 左 幅 cm 高さ cm
希望金額  円 ガソリン ガソリン  ハイオク  軽油  電気 
ガス 天然ガス
商談決定金額  円
振込決行日 月 日 請求書は
必要ですか		 必要
いらない		 領収書は
必要ですか		 必要
いらない
  

※振込先情報をご確認頂くには暗唱番号が必要になりますので、0766-62-0565までご連絡ください。

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