依頼営業所 HRS
営業所		 富山本社 
近畿営業所 
福井営業所 
信州営業所 
金沢営業所 
広島営業所 
ご
依
頼
主
お名前　個人様
例：陸送太郎		 お名前　個人様
(フリガナ)
例：リクソウタロウ
法人会社名
例：株式会社ＨＲＳ		 担当者名  
例：陸送太郎
メールアドレス
例：info@hrs-rikuso.com
ご住所 ※下記住所は新住所ですか？ 旧住所 新住所
〒   
例：933-0816 富山県 高岡市二塚1170
電話番号
例：0766-62-0120		 FAX番号
例：0766-62-0880
携帯番号
例：080-0000-0000
例：0766-62-0120
引
取
先
お名前 業者 個人  担当者名
担当者携帯番号
ご住所 ※下記住所は新住所ですか？旧住所 新住所
〒   
電話番号  例：0766-62-0120　※半角数字で入力ください。
引取希望日 年 月 日    時 分
納
車
先
お名前 業者 個人  担当者名
担当者携帯番号
ご住所 ※下記住所は新住所ですか？旧住所 新住所
〒   
電話番号  例：0766-62-0120　※半角数字で入力ください。
納車希望日 年 月 日    時 分
車
輌
に
つ
い
て
ご希望の陸送形態 HRS専属車両 傭車でも可 任せる
ご希望の車両 ※詳しくはこちらをご確認ください。
①自陸送 ②3tセルフ ②-1 11tセルフ ③2台積み ④フラトップ1台積み ⑤キャリアカー ⑥25tウイング
種類 普通車 中型車 大型車 トレーラー 農機具 車輌建機 バイク タイヤ
ゴムキャタ
鉄キャタ
車名 登録ナンバー 年式 年
グレード 型式 車検有・無 有 無
車両状態 可動車 不動車 （積車までの100m程は可動可能）
不動車 ※不動車の場合は、右下の注意箇所欄に内容を記載して下さい。		 ★特殊車両 特殊
特殊じゃない
自陸送について 可能 不可 ★積載車希望 希望
希望しない
(最低地上高  センチ） その他不良箇所や注意箇所
所持品（積載）又はチューニング内容
エアサス 有 無
※エアサス有の場合 動く
動かない
リフトアップ 有無
車高調 有無
ブレーキ 良不
タイヤ 良不
タイヤの種類 ノーマル
スタッドレス 		引き取りの際に4tワイド(2m50cm以上)
の車が入りますか		 入る 入らない
※タイヤが
ノーマルの場合
チェーンが必要ですか		 必要
必要ない 		納車の際に4tワイド(2m50cm以上)
の車が入りますか		 入る 入らない
ハイドロ 有 無 点検は必要ですか 必要 いらない
バッテリー 良 不 車検証コピー 有 無
出品No 出品会社名
オイル 有 無 ポスNo 引取り会社名
長さ cm
希望金額  円 幅 cm 高さ cm
ハンドル位置 右 左 ガソリン ガソリン  ハイオク  軽油 電気 
ガス 天然ガス
振込決行日 月 日 請求書は
必要ですか		 必要
いらない		 領収書は
必要ですか		 必要
いらない
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※見積りの有効期限は2週間です。